Author: 宝谷 昭宏
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年度　就学援助費支給申請書

富加町教育委員会　　　　　　　　　　　宛
美濃加茂市富加町中学校組合教育委員会　宛

　私は、　　　年度就学援助費の支給を受けたいので関係書類を添えて申請します。なお、申請時及び認定後において、富加町教育委員会、美濃加茂市富加町中学校組合教育委員会が、
1．私及び私の世帯全員の世帯状況等について調査及び確認すること
2．民生児童委員からの支援のため情報提供すること
に同意します。
　　　　　　　年　　　月　　　日
申請者(保護者)

申請者住所 | TEL　　　　　―　　　　―
住宅状況 | 持家　・　借家(家賃月額　　　　　　円) | 自治会 | | 申請区分 | 新規・継続

世帯構成

ふりがな
氏　名

性別

続柄

生年月日

職業(勤務先)・学校名

収入金額(月額)

| | | | | | 円
| | | | | | 円
| | | | | | 円
| | | | | | 円
| | | | | | 円
| | | | | | 円

就学援助費の支給を申請する理由を具体的に記入して下さい。
　（記入例）子どもが小さく、パートでしか勤める事ができない為、収入が不安定である等

・児童扶養手当の支給を受けている世帯は、児童扶養手当の写しを添付してください。
・児童扶養手当の支給を受けていない世帯は、保護者の方及び同一世帯で所得のある方全員分の所得課税証明書が必要になります。