官 民 境 界 証 明 願

　　　年　　　月　　　日
　様

  　　　　　　　　　　　　　　　　申請人　住 所　　　　　 　　　　　　　　　　
                          　　　　　
　氏 名 　　　　　　　　　　　　　　　
                                          TEL　  　　　　　　　　　　　　　　

  　　　　　　　　　　　　　　　　代理人  住 所　　　　　 　　　　　　　　　　
                          　　　　　
　氏 名 　　　　　　　　　　　　　　　
                                          TEL    　　　　　　　　　　　　　　
                         　　　　　
公共用地と下記土地との境界が、別添確定測量図のとおり相違ないことを証明願います。

記

１．	申請する土地の表示

富加町大字　　　　　　　字　　　　　　　　　　　番

２．立　会　日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

３．添付書類
　　　■確定測量図(要割印)　　■立会人の承諾書　　■境界標等の写真

証　明　書

公共用地と申請地の境界については、別添確定測量図のとおり相違ないことを証明する。
　　
　　　　富建　　第　　　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　 年　　 月 　　日
  　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　富加町長　板津　德次