別記様式第1号（第6条関係）
富加町住宅用火災警報器設置補助金交付申請書兼請求書

　　年　　月　　日
　富加町長　様

　富加町住宅用火災警報器購入補助事業交付要綱第6条の規定に基づき、必要書類を添えて申請し、補助金を請求します。なお、金額などの確認のために必要な場合は、購入した事業所・店舗へ内容等を照会することについて同意します。

申請者	住所	富加町	
	氏名	　　　	
	電話番号	　　　　　　－	
対象住宅	住所	　富加町	
感知方式	煙　　・　　熱　　・　　複合	個　　数	個　	
補助金申請額	購入費	　　　　　　　　円	合計金額	　　　　　　　　　円	
	設置費	　　　　　　　　円			
申請受理年月日	　　年　　月　　日	可否決定年月日	　　年　　月　　日	
	
【振込先】	
金融機関名	銀行・信用金庫
・農業協同組合	店		
種別	普通　・　当座	口座番号			
※ゆうちょ銀行の場合
記号番号	－		
フリガナ			
口座名義人			
請求額	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
※口座名義人は、申請者本人であること。

(添付書類)　数量及び費用の内訳等が分かる領収書の写し