Author: 小林 靖司
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別記様式第1号（第4条関係）
施設型給付費・地域型保育給付費等　教育・保育給付認定申請書
（兼 特定教育・保育施設等 利用申込書）
　　年　　月　　日
富加町長　　　　　　　　様
保護者氏名 | ㊞
　次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る教育・保育給付認定申請及び特定教育・保育施設等の利用申込をします。なお、町が教育・保育給付認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧し、その情報に基づき決定した利用者負担額を施設（事業者）に対して提示することに同意します。
申請（申込）に係る小学校就学前子ども | 氏名(ふりがな) | 生年月日 | 性別
| | 年　　月　　日 | 男・女

保護者の住所

〒　　　－　　　　
富加町

連絡先

父 ：

| | | 母 ：
| | | ：
課税先の住所 | 父：□町内　□町外（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） | ※	令和５年１月１日時点の住所を記入
| 母：□町内　□町外（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） |
保育の希望 | □無（教育認定）　□有（保育認定）※保育を必要とする理由がある場合
子どもの健康状況等 | 障がい | □無　□有（　　　　　　　） | 持病 | □無　□有（　　　　　　　）
| アレルギー | □無　□有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 有の場合⇒アナフィラキシーの既往：□無　□有　エピペン：□無　□有

①世帯の状況　※子どもの父母及びきょうだいは別居していても必ず記入してください。

区分

氏名(ふりがな)

子どもとの続柄

生年月日

職業・勤務先又は学校名等

同居
別居

障がいの有無

子どもの世帯員 | | | 年　　月　　日 | | 同・別 | 無・有
| | | 年　　月　　日 | | 同・別 | 無・有
| | | 年　　月　　日 | | 同・別 | 無・有
| | | 年　　月　　日 | | 同・別 | 無・有
| | | 年　　月　　日 | | 同・別 | 無・有
| | | 年　　月　　日 | | 同・別 | 無・有
生活保護の適用の有無 | □適用無　　□適用有（　　　　年　　月　　日保護開始）

世帯の状況

□ひとり親世帯　□障がい児（者）のいる世帯　□生活保護世帯　□里親世帯
□上記以外

児童扶養手当の受給資格 | □無　　□有 | 特別児童扶養手当の受給資格 | □無　　□有

②保育の利用を必要とする理由（保育認定の場合）
続柄 | 保育の利用を必要とする理由（該当するものに○） | 具体的な内容

１．就労　２．妊娠・出産　３．疾病・負傷・障がい　４．同居親族の介護
５．災害復旧　６．求職活動・起業準備　７．就学・職業訓練　８．虐待・ＤＶ　９．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

１．就労　２．妊娠・出産　３．疾病・負傷・障がい　４．同居親族の介護
５．災害復旧　６．求職活動・起業準備　７．就学・職業訓練　８．虐待・ＤＶ　９．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

※１・４・７は週の従事日数と１日の従事時間、２は出産予定日、３は等級、４対象者及び等級、６は活動開始日、８は具体的な内容を記入

③利用希望期間・利用希望施設（事業者）・利用時間等
利用希望期間 | 年　　月　　日 から 　　　　年　　月　　日 まで
利用希望施設 | | 施設（事業者）名 | 希望理由
| 第１希望 | | □自宅付近　□職場付近　□通勤経路　□その他（　　　　　）
| 第２希望 | | □自宅付近　□職場付近　□通勤経路　□その他（　　　　　）
| 第３希望 | | □自宅付近　□職場付近　□通勤経路　□その他（　　　　　）

希望する
利用時間等

利用曜日

利用時間

| □月曜日～金曜日 □月曜日～土曜日 | ：　　～　　： | ※教育標準時間（６時間） 　保育短時間　（８時間） 　保育標準時間（１１時間）

＊市町村記載欄
受付日 | 認定（却下）日 | 認定の可否

年　　月　　日

年　　月　　日

□可（認定者番号：　　　　　　　　）
□否（理由：　　　　　　　　　　　）

教育・保育給付認定区分等 | 教育・保育給付認定（利用）期間
□１号　□２号（□標　□短） | 年　　月　　日 から 　　　　年　　月　　日 まで
□３号（□標　□短） | 年　　月　　日 から 　　　　年　　月　　日 まで
支給区分 | 利用施設区分 | 利用施設名

□施設型　□特例施設型
□地域型　□特例地域型

□認定こども園（□連　□幼　□保　□地）
□幼稚園　□保育所
□地域型保育（□小　□家　□居　□事）