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様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日
富加町長　様
申請者　　　　〒　　　-　　　　　
住　　所　富加町　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

富加町自転車乗車用ヘルメット購入費補助金交付申請書兼請求書

　富加町自転車乗車用ヘルメット購入費補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。なお、補助金の交付決定後は、補助金を下記の口座に振り込んでください。
購入日 | 年　　　月　　　日
ヘルメットの使用者 | 氏　名 | | 生年月日 |
| 住　所 | 富加町 | 申請者との続柄 |

購入した
ヘルメット

メーカー

品名又は品番

安全基準

ＳＧ　　　ＪＣＦ　　　ＣＥ　　ＧＳ
ＣＰＳＣ　　　その他（　　　）

| 購入価格 | 円 | 補助金交付申請額 | 円
※安全基準は、購入したヘルメットの安全基準マークに○を付ける。
※補助金交付申請額：ヘルメットの購入価格×1/2
　（上限　2,000円。100未満の端数は切り捨て）

振込口座

金融機関名

銀行
農協
金庫

支店名

支店

| フリガナ |
| 口座名義 |
| 種別 | 当座・普通 | 口座番号 |
＜添付書類＞
・領収書の写し
（申請者氏名、購入日、購入店名、商品名、金額が記載されているもの。）
・保証書または安全基準に適合していることが分かる書類等
　（現物の提示でも可。）

様式第1号(第5条関係)
誓約事項

申請にあたり、次の事項を確認し、遵守することを誓約します。
（下記の内容を読んで、□にチェックし、署名してください）
□　購入したヘルメットを自転車乗車時に必ず着用し（着用させ）、交通ルールを遵守し交通安全に努めます。
□　同一年度に富加町自転車乗車用ヘルメット購入費補助金の適用を受けません。
□　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律に規定する暴力団員又は暴力団若しくは暴力団と密接な関係を有する者ではありません。
□　自転車乗車用ヘルメット購入後に発生した事故等について、町が一切の責任を負わないことについて了承します。
□　本申請により町が入手する個人情報に関し、補助金の交付の目的の範囲内で使用されることについて同意します。
□　補助金の交付に必要な内容に関し、町職員が住民基本台帳を閲覧することについて了承します。
□　上記の事項に反する事実が判明した場合は、交付を受けた補助金を速やかに返還します。

令和　　年　　月　　日

　氏名（自署）